CONTOH SURAT PERNYATAAN PERDAMAIAN

SURAT PERNYATAAN PERDAMAIAN

 

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

1.      Nama                           : Yohanes Safridus Segau

Tempat/Tanggal lahir  : Manggarai-NTT,

Alamat                        : Jalan Pulau Moyo Gang Subak Sari A Denpasar

Pekerjaan                     : Sopir

 

(Yang selanjutnya sebagai sopir box ekspedisi J&T )

 

2.      Nama                           : I Gede Eka Sariawan Mataram

Tempat/Tanggal lahir  : Singaraja,

Alamat                        : Jln Gajah Mada Singaraja

Pekerjaan                     : Perwakilan J&T Cabang Singaraja

 

3.      Nama                           : Anak Agung Gede Angga Raditya

Tempat/Tanggal lahir  : Singaraja,

Alamat                        : Jln Gajah Mada Singaraja

Pekerjaan                     : HRD J&T Cabang Singaraja

 

4.      Nama                           : I Kadek Widi Sanjaya

Tempat/Tanggal lahir  : Denpasar,

Alamat                        : Suung Denpasar

Pekerjaan                     : Perwakilan Personalia J&T Cabang Denpasar

 

( Yang selanjutnya 1,2,3,4 diatas tersebut sebagai Pihak Pertama

 

5.      Nama                           : I Wayan Budiasa

Tempat/Tanggal lahir  : Bengkel, 31-12-1979

Alamat                        : Banjar Dinas Bukit Telu,Desa Bengkel, Kecamatan Busungbiu,

  Kab. Buleleng

            Pekerjaan                     : Petani

( Yang selanjutnya sebagai Pihak Kedua )

Sehubungan dengan masalah lakalantas/kecelakaan diwilayah hokum polsek Sawan, tepatnya Dusun Dauh Munduk, Desa Bungkulan, Kecamatan Sawan pada tanggal 22 Pebruari 2018, jam 6 Pagi dan masing-masing kedua belah pihak tersebut diatas, sepakat menyelesaikan masalah tersebut secara musyawarah dan kekeluargaan dengan pernyataan perdamaian sebagai berikut :

1.      Pihak Pertama memang benar telah mengakui kesalahannya menyenggol korban dengan mobil box ekspedisi perusahaan J&T hingga akhirnya korban meninggal dunia beberapa jam kemudian di Rumah Sakit Umum Daerah Singaraja.

2.      Pihak Pertama berjanji memberi biaya santunan sebesar Rp. 20.000.000,- ( Dua Puluh Juta Rupiah ) dan biaya perbaikan sepeda motor korban, selanjutnya sudah diserahkan kepada pihak kedua.

 

3.      Pihak Pertama Meminta maaf kepada Pihak Kedua atas kejadian tersebut, yang selanjutnya Pihak Kedua Memberikan permintaan maaf kepada Pihak Pertama. Dengan demikian masalah yang terjadi dianggap selesai. Dan kedua belah pihak sepakat melakukan perdamaian.

Demikian surat pernyataan ini kami buat oleh kedua belah pihak tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

 

Singaraja, 26 Pebruari 2018

 

  Pihak Kedua,                                                                                                Pihak Pertama,

 

 

I Wayan Budiasa                                                                                    Yohanes Safridus Segau

                                                                                                                        ( Sopir Box )

 

                                                                                                             

          I Gede Eka Sariawan Mataram

    ( Perwakilan Singaraja )

 

 

    Anak Agung Gede Angga Raditya

                  ( HRD Singaraja )

 

 

     Kadek Widi Sanjaya

(Perwakilan HRD Denpasar

 

Saksi – saksi

 

(I Gede Suharbawa )                                                                                           ( Ketut Rupa )

  Kelian Adat                                                                                              Sekretaris Desa Bengkel

 

 

( Ketut Ariana )                                                                                                 ( I Putu Wenten )

        

Perbekel Desa Bengkel

 

 

 ( Nyoman Raiasa.SH )

Info Klise

Saya hanyalah seorang blogger biasa yang jauh dari kata sempurna dan disini saya ingin berbagi pengalaman pribadi kepada pembaca melalui blog ini. Ilmu yang bermanfaat harus dibagikan kepada orang lain, agar bisa dijadikan sbuah pembelajaran dan termotivasi.

Share this post